Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Nombre *NombreApellidosCorreo electrónico *Nº de Matricula *Fecha de expedición del Título *DNI *Domicilio Particular *Dirección (línea 1)CiudadEstado / Provincia / RegiónCódigo postalDomicilio Consultorio *Dirección (línea 1)CiudadEstado / Provincia / RegiónCódigo postalTeléfono *CUIT *CBU (Para la acreditación de los pagos) *Seleccionar a que Obra Social se va a inscribir como prestador/ra *AMFFAAVALIANCOMEIDASUTENENSALUD-OSPIMFEDERADA SALUDGALENOJERARQUICOS SALUDLA PEQUEÑA FAMILIAMEDIFEOS DEL PERSONAL DE FARMACIASOS DEL PODER JUDICIAL DE LA NACIÓNOSAMOSAPMOSCHOCAOSMATAOSPESGYPEOSFATUNUOMSWISS MEDICALSeleccionar que practicas realiza *Atención DomiciliariaAtención UrgenciasEvaluación NeurocognitivaEvaluación PsicológicaOrientación a PadresPsicodiagnóstico AdultosPsicodiagnóstico NeurocongnitivoPsicodiagnóstico NiñosPsicodiagnóstico. Pruebas ProyectivasPsicodiagnóstico. Pruebas PsicométricasPsicoprofilaxis Quirúrgica / ObstétricaPsicoterapia de FamiliaPsicoterapia de ParejaPsicoterapia EducacionalPsicoterapia GrupalPsicoterapia Individual AdolescentesPsicoterapia Individual AdultosPsicoterapia Individual Adultos MayoresPsicoterapia Individual DiscapacitadosPsicoterapia Individual NiñosOrientación Teórica *Subir Documentos (El tamaño de los archivos no deben superar los 2MB) Haz clic o arrastra archivos a este área para subirlos. Puedes subir hasta 6 archivos. - Constancia de inscripción en AFIP. - Constancia de inscripción en Ingresos Brutos. - Frente de la póliza del Seguro y constancia de pago de la misma. - Foto de Habilitación de consultorio/s. - Foto de inscripción en el Registro Nacional de PrestadoresEnviar